Maniobras de compensación durante la práctica del buceo

Artículo escrito por Dr. Andrés Brunet en bastante completo sobre una de las maniobras fundamentales para la practica del buceo, la compensación. La práctica del buceo tanto en apnea cómo con equipo autónomo, cada día esta ganando más adeptos a nivel mundial. Durante los cursos de iniciación se enseñan las maniobras fundamentales de compensación, pero a pesar de esto, con frecuencia algún buzo puede quejarse después de la inmersión, de dolor en los oídos y de no poder bajar porque le dolían y tenía dificultad para compensar. Pues bien, en la mayoría de las ocasiones estas molestias se producen porque la compensación no fue efectiva.

Esto no es exclusivo sólo del Buceo; en un elevador, en un avión, al subir una montaña en carretera o en otras situaciones que propicien cambios de presión; siempre debemos compensar nuestros oídos.

Las maniobras de compensación, son técnicas que permiten efectuar un equilibrio entre la presión interna del oído medio y la presión ambiente exterior y así poder evitar un Barotrauma de oído. La efectividad de estas maniobras, está en relación con la integridad y permeabilidad de la Trompa de Eustaquio, que es vital en la fisiopatología del oído medio. Es importante aclarar que los Barotraumatismos, son aquellas lesiones ocasionadas a nuestro organismo, por las variaciones volumétricas de los gases que contiene; siendo las zonas más afectadas los senos paranasales, los pulmones, intestinos, piezas dentarias cariadas; y sobre todo los oídos. Pero vamos a explicar con más detalle, para su mejor entendimiento. El aire de las vías aéreas 

superiores comunica con la cavidad del oído medio a través de la Trompa de Eustaquio (dos conductos, uno por cada oído), que comunica esta cavidad con la nasofaringe. Se trata de un conducto virtual (ya que no siempre es permeable), cuya misión es compensar los cambios de presión que se puedan producir entre las dos cavidades, puesto que la membrana del tímpano que obstruye la comunicación entre el oído medio y el conducto auditivo externo, impide ese equilibrio barostático.

EN EL DESCENSO En el descenso aumenta la presión ambiental directamente proporcional con la profundidad y por Ley de Boyle-Mariotte ocasiona una disminución del volumen de aire en el oído medio que lleva al cierre de la porción nasofaríngea de la Trompa de Eustaquio, debido no sólo al aumento de la presión en la nasofaringe, sino también a la aspiración provocada por la depresión endotimpánica. De ahí que se hace necesario hacer maniobras de compensación para poder abrir las trompas y de esta forma equilibrar la diferencia de presiones. Si no se compensa, la membrana timpánica se deforma hacia adentro, produciendo una sensación de taponamiento primero y un dolor vivo al cabo de unos segundos, que de no resolverse podría llevar a una perforación o rotura timpánica; es decir, un Barotrauma timpánico implosivo. Esto se puede producir, desde los primeros metros de profundidad, donde como sabemos, son precisamente mayores los cambios proporcionales de presión. Basta haber descendido simplemente a tres metros para estar expuesto a este riesgo. Para que la maniobra sea eficaz y no traumática, no debemos esperar a que los oídos nos duelan o molesten para empezar a usar las técnicas de apertura, sino que nada más abandonar la superficie, ya debemos compensar y no dejar de hacerlo hasta llegar al fondo, sobre todo durante nuestras primeras inmersiones. 

Lograda adecuadamente, vemos cómo el tímpano recupera su tensión y morfología normales, apreciándose un tranquilizador silbido (cómo un chasquido). Con menor frecuencia y con Trompa de Eustaquio normofuncional, puede sufrirse un Barotrauma cuando el conducto auditivo externo tenga una obstrucción (Ej. tapón de cerumen, tapones de goma). En este caso, existe una cavidad aislada del exterior y al aumentar la presión ambiental, lo hace también el oído medio por equilibración a través de la trompa; por tanto, la cavidad aislada se negativizará con respecto a la caja timpánica. Esta depresión origina una succión de la membrana hacia el exterior, pudiendo ocurrir este tipo de lesión, si la depresión es intensa y prolongada en el tiempo.

EN EL ASCENSO En el ascenso, disminuye la presión ambiental, pero la misma disminución externa, provoca la apertura de la trompa, a través del ostium tubárico, y el exceso de aire en el oído medio es drenado pasivamente a través de la Trompa de Eustaquio. Generalmente no se precisa realizar ninguna técnica de compensación. Si por cualquier causa, se obstruye la trompa, el oído medio tendrá una presión positiva con respecto a la presión en el exterior que va disminuyendo al ascender el buzo, y este puede sufrir un Barotrauma timpánico explosivo (rotura de la membrana timpánica hacia el conducto auditivo externo). Para su mejor entendimiento, podremos clasificar las Maniobras de compensación en: Involuntarias: Son maniobras naturales que no siempre permiten una buena compensación; y sólo son efectivas para equilibrar presiones, en caso de variaciones modestas, en un espacio largo de tiempo. Llamadas por algunos “Maniobras de Nivelación o Igualación”. - El bostezo - La deglución - Espiración forzada (Ej. estornudos, tos) Voluntarias: Son las más usadas durante el buceo y se usan cuando hay variaciones intensas y rápidas de presión, y hasta cierto límite; ya que después que se cierra de forma permanente el ostium tubárico, estas no se pueden realizar. También llamadas “Maniobras de Presurización”. - Valsalva - Frenzel - Toynbee

Maniobra de ValsalvaTiene su origen en el descubrimiento realizado por Antonio María Valsalva, un anatomista italiano (1666-1723). Quien a comienzos del siglo XVIII, inventó un método para tratar la otitis purulenta: perforaba el tímpano del paciente, le hacía reclinar la cabeza hacia abajo y lo mandaba a efectuar un gran esfuerzo respiratorio con la nariz y la boca cerrada; y el enfermo así expulsaba el pus contenido, a través del oído. La maniobra consiste en pinzarnos la nariz con los dedos, mientras tratamos de expulsar el aire por ella, con la boca cerrada. Al soplar, la lengua se eleva y fijándose en el paladar, cierra la comunicación con la cavidad oral, mientras queda abierta la misma con las vías respiratorias; el aire se ve obligado a penetrar por la Trompa de Eustaquio hasta el oído medio y sentiremos un pequeño sonido en ambos oídos al unísono, si se han equilibrado las presiones correctamente. Aunque es muy fácil de realizar, esta maniobra es desaconsejada por la mayoría de los médicos por ser la menos fisiológica y no está exenta de riesgos: su efecto contrarresta la compensación espontánea de la sangre en la circulación menor, es decir, hacia los pulmones “blood shift”, en los apneístas. ¿En qué consiste esto? Durante el descenso a grandes profundidades (buceo en apnea), la sangre que es un tejido líquido (no comprimible), afluye a los pulmones para equilibrar el aumento de presión que se ejerce desde el exterior sobre la caja torácica. Así pues, si provocamos voluntariamente una sobrepresión pulmonar con esta maniobra, se opondría en cierta forma, a este mecanismo de defensa natural puesto en práctica por el organismo.

Otros de los peligros de la maniobra son: - Si se hace con fuerza, puede lesionar la ventana redonda y la ventana oval, al aumentar la presión del líquido endo y perilinfático (oído interno) con salida de este al oído medio. Por tanto todo barotrauma de oído medio puede llevar al barotrauma de oído interno y viceversa. - Aumento de la congestión venosa de los tejidos tubáricos y los que rodean a estos. - Si la persona presenta secreciones por algún cuadro respiratorio que pueda presentar en la nasofaringe, puede pasar las mismas al oído medio a través de las trompas. - Aumento de la presión intratorácica con disminución del retorno venoso al corazón y la disminución de la tensión arterial y en algunos casos, pérdida de conciencia por disminución del flujo cerebral. - Puede provocarse un Barotrauma timpánico explosivo si hacemos esta maniobra con fuerza, durante el ascenso.

Maniobra de Frenzel

Tiene su origen en Herman Frenzel, comandante de la "Luftwaffe" alemana. Su técnica era utilizada por los paracaidistas y pilotos de la Segunda Guerra Mundial, para compensar los cambios de presión que experimentaban en sus actividades. Consiste en pinzar la nariz, y con la glotis cerrada, forzar la pronunciación de una “K” o un “GU” gutural. Durante la maniobra se eleva el dorso del tercio posterior de la lengua contra el paladar. Con esta maniobra se realiza una compresión de aire en la parte posterior de la faringe que se lanza hacia la nariz, a modo de un pistón. Sin embargo, muchas veces esta técnica resulta poco eficaz, sobre todo para las personas que tienen trompas particularmente estrechas.

Maniobra de Toynbee Nombre debido al médico inglés Joseph Toynbee (1815-1866). Fue el primero en identificar, que los chasquidos que se oyen al tragar, corresponden a la apertura de las trompas para equilibrar la presión del oído medio. Consiste en pinzar la nariz y a continuación deglutir. Los músculos de la faringe con la deglución, tiran abriendo la trompa. A su vez, deglutir con la nariz tapada condiciona una reducción de la presión rinofaríngea que se trasmite al oído medio, si la trompa está permeable. Esta técnica no es aconsejable para buceadores que tienen problemas para tragar durante el buceo. Tampoco es recomendable para descensos rápidos, ya que cuando no funciona en el primer intento, y la presión positiva ha comenzado a ejercer su efecto sobre el oído medio, es cada vez más difícil abrir la trompa. No todos los inmersionistas logran compensar bien con esta, ya que exige una buena permeabilidad tubárica. También es usada en cámaras de descompresión por muchos buzos. Aunque lo habitual es que durante el ascenso se equilibren las presiones espontáneamente en los oídos; esta maniobra es útil, en aquellos momentos en que tengamos problemas de compensación en éste sentido.

Otras Maniobras: Son combinaciones de distintas técnicas citadas anteriormente, con algunos cambios particulares. En la práctica diaria, se usan con muy poca frecuencia.

Maniobra de Roydhouse; de Edmons; de Delonca (Apertura Tubárica Voluntaria); de Lowry; técnica del tirón; entre otras.

Medidas Preventivas para evitar Barotraumas de oído medio.

- No bucear si presentamos un cuadro respiratorio agudo; estados alérgicos; procesos inflamatorios agudos o crónicos de la trompa o en casos de malformaciones congénitas o adquiridas de la misma y del aparato respiratorio superior Ej. Desviación septal obstructiva, gran hipertrofia de cornetes, pólipos, tumoraciones, etc. - No usar bajo ningún concepto, tapones para los oídos. - Mantener una higiene periódica del conducto auditivo externo y evitar los tapones de cerumen. - Mantener la velocidad de ascenso y descenso. Descender lentamente (y con precaución los diez primeros metros) Al primer síntoma de molestia debemos detenernos inmediatamente y ascender un poco para reintentar la compensación. Si no es posible compensar, no hay que dudar en abandonar la inmersión para evitar problemas. - Evitar el uso de descongestionantes para los oídos, ya que si bien nos pueden permitir compensar para descender, al remitir su efecto o hacer un cuadro de rebote, podremos experimentar problemas durante el ascenso. - Practicar la compensación de los oídos, en los momentos previos a la inmersión. - Hay que procurar mantener el oído mojado y en contacto con el agua a presión ambiente, evitando capuchas excesivamente ajustadas que produzcan diferencias de presión. - Evitar fumar, ya que los componentes del humo producen una irritación de la mucosa que lleva a la cronicidad y por tanto es un factor que disminuye la luz de la Trompa de Eustaquio. Lo mismo es válido para aquellos lugares donde haya malas condiciones atmosféricas Ej. zonas con mucha polución.

Para finalizar podemos plantear, que el normal funcionamiento de la Trompa de Eustaquio, es sin duda, el elemento esencial para que las maniobras de compensación se efectúen adecuadamente, y así protegernos de un Barotrauma de oído; pero existen otros factores que ligados a las variaciones barométricas, pueden condicionar alteraciones barotraumáticas; y aunque algunos de estos, se han expuesto en este escrito, los citaremos a continuación por si algún lector desea profundizar en literatura médica especializada. - Variaciones positivas y negativas de la presión ambiental. - Valor absoluto de la presión. - Velocidad de variación de la presión ambiental. - Volumen del oído medio. - Frecuencia de las variaciones de la presión ambiental. - Forma anatómica de la trompa - Obstrucción del conducto auditivo externo. - Intercambios gaseosos.

La permeabilidad de la trompa varía según cada cual, e incluso en una misma persona, de un día para otro; por eso, cada buzo debe realizar la maniobra de compensación que le sea más efectiva en un momento dado y no hay que desanimarse si inicialmente no compensamos con facilidad. Cómo otras muchas cosas, tanto en el buceo cómo en el transitar por la Vida, siempre se requiere de conocimientos; experiencia y sentido común; para saber cuando seguir o cuando parar una acción, que nos pueda causar problemas a nuestra integridad personal.

Dr. Andrés Antonio Brunet Mikuskiewicz Presidente de la Comisión Médica de la Federación Cubana de Actividades Subacuáticas (FCAS). Diplomado en Medicina Subacuática e Hiperbárica. Miembro de la Sociedad de Medicina Hiperbárica y de Actividades Subacuáticas. Médico del Instituto de Oceanología de Cuba. e-mail: abrunet@infomed.sld.cu